Εν Γκυρτοβώ τη 28 Οκτοβρίου 1861

Ο υποφενόμενος Θεοδωρής Καραγιώργος κάτικος του χορίου Γκυρτοβού του Δήμου Αμβρακίας επειδή χρωστώ εις την εκκλησία του Αγίου Δημητρίου ( την εντός του χοριού μας) προερχομένας από δέκα κάδους αραβοσίτου όπου ήχα τον Μήλον ενηκιασμένον το έτος 1860 αναβένουσα το όλον εις δραχμάς εξήντα, μη έχοντας Σήμερον να τας δόσω, δια τούτο το χοράφη μου κύμενον εις την θέσιν αργυρώ πιγάδη άνιδρον ονόματι θέσης κόμα συνορευόμενον γύροθεν άνωθεν Ζαφρακέοι κάτοθεν δάσος Δημήτριος αθανασίου και ρεύμα το οποίον δίδο εις την εκκλησίαν δια τριάκοντα δραχμάς τας άλας τριάκοντα διαλαμβάνετε εις έτερον έγκραφον
εις σύστασιν ; όθεν συνετάχθη το παρόν ιδηωτικόν έγκραφον
δια το βέβεον της αληθείας

Οι μάρτυρες

Π. Κωστόπουλος

Αναγνώστης επηκολών

Χ. Κωστόπουλος

Ο υποφενόμενος

Θοδωρής Καραγιώργος